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écoÉNERGIE

IMSSC-2008 Formulaire de demande de paiement d'un système de chauffage eau à l'énergie solaire

Pour être admissible à l'aide financière offerte dans le cadre du programme d'écoÉNERGIE pour le chauffage renouvelable, veuillez remplir le présent formulaire en écrivant clairement en lettres moulées, puis le soumettre à l'adresse donné en Section H ci-dessous. Une fois le projet terminé, le présent formulaire de demande de paiement doit être signé par le requérant et être accompagné du rapport de mise en service et de l'Annexe D. (Réf.: Conditions d'admissibilité et l'article 5 de l'Accord de contribution).

Section A. Requérant

Numéro de dossier :
Nom de l'entreprise :
Prénom :
Nom :
Adresse postale :
Ville :
Province/territoire :
Code postal :
Téléphone :	() -
Télécopieur :	() -
Courriel :
Cellulaire :	() -

Section B. Schéma et photos supplémentaires pour le projet

Avez-vous joint une esquisse au rapport de mise en service?	oui non
Avez-vous envoyé des photos à RNCan? Si oui, laquelle s'applique parmi les suivantes?	oui non Envoyées par courrier électronique à l'adresse ecoenergiepcr@rncan.gc.ca ci-jointes

Section C. Budget du projet

C1. Coûts réels (excluant les taxes)

Veuillez donner la liste de tous les coûts avant les taxes. Donnez les coûts de l'équipement neuf seulement. Ne pas donner la liste de l'équipement recyclé ou remis à neuf.

Composant du système de chauffage de l'eau à l'énergie solaire	Fournisseur	Coûts (toutes les taxes sont exclues)
Capteurs solaires
Support et/ou dispositif de soutien des capteurs
Conduits et isolation thermique des conduits entre les capteurs et le système de chauffage auxiliaire (veuillez donner la liste détaillée)
Échangeur(s) de chaleur solaire
Équipement de stockage de la chaleur solaire : (veuillez donner la liste détaillée)
Composantes photovoltaïques pour alimenter les pompes solaires
Pompe(s) solaire(s)
Contrôleur du système solaire
Autre (veuillez expliquer)
Coût de l'équipement (sous-total)
Coûts du projet du système de chauffe-eau à l'énergie solaire	Fournisseur	Coût (toutes les taxes sont exclus)
Faisabilité et conception du projet
Permis de construire
Autres permis (exclusivement pour l'installation du système à l'énergie solaire). Veuillez en donner la liste :
Gestion du projet
Main-d'œuvre d'installation
Expédition
Mise en service
	Coûts du projet (sous-total) :
	COÛT TOTAL DU PROJET
Coût total du système à l'énergie solaire par m² de surface de capteur :		$ /m²

C2. Autres contributions financières

Avez-vous fait une demande à l'un de ces programmes partenaires?	Ontario Saskatchewan Colombie-Britannique
Le système à l’énergie solaire bénéficiera-t-il d’autre financement? Si oui, donnez-en les sources ci-dessous.	oui no

Donnez la liste de tout financement de source gouvernementale, autre que ce programme :

Organisation	Nom du programme	Montant ($)



Total du financement gouvernemental supplémentaire :

Donnez la liste de tout financement supplémentaire provenant d'autres sources :

Organisation	Nom du programme	Montant ($)



Total du financement non gouvernemental :

C3. Apport non financier supplémentaire

Le projet recevra-t-il des contributions non financières?

oui no

Si oui, veuillez donner ci-dessous la liste de tout apport non financier.

Organization	Contribution	Montant ($)




Total d'apport non financier :

C.4 Incitatif prévu du programme écoÉNERGIE pour le chauffage renouvelable de RNCan

Faites l'équation suivante en utilisant les données provenant de la liste des capteurs acceptés et du tableau taux de l'incitatif sur la valeur du capteur solaire, selon ce qui s'applique au projet proposé.

Facteur de rendement x taux de l'incitatif x superficie = montant prévu de l'incitatif

Facteur de rendement	Taux de l'incitatif	Superficie du capteur (m²)	Montant prévu de l'incitatif ($)

Section D. Date de mise en service

À quelle date le système a-t-il été mis en service?

// (aaaa/mm/jj)

Section E. Liste de vérification des pièces jointes

Veuillez vous assurer que tous les documents suivants sont inclus avec votre Formulaire de demande de paiement.

Rapport de mise en service

Photos

Annexe D

Documents additionnels que vous considérez comme utiles pour permettre à RNCan de traiter le paiement.

Indiquer sur ces pièces jointes le numéro de dossier, le nom du requérant et l'emplacement du projet

Section F. Consentement et signature

Je le requérant, de (dénomination sociale de l'entreprise selon ce qui est indiqué sur l'Accord de contribution), dûment autorisé au nom de l'organisation, ci-après atteste :

que le capteur installé est celui qui a été indiqué à la section C.4 et qu'il a été choisi sur la liste des capteurs solaires approuvés pour le programme;
que j'ai déclaré sur le Formulaire de demande de paiement pour le programme écoÉNERGIE pour le chauffage renouvelable le financement du projet reçu, ou que je prévois recevoir, en partie ou en totalité, de sources gouvernementales autres que le programme écoÉNERGIE pour le chauffage renouvelable; et
que la déclaration faite ci-dessus est exacte et véridique. Je comprends que si, de l'avis du Ministre (RNCan), il y a eu une déclaration trompeuse ou une violation de cette garantie, le Ministre (RNCan) peut faire une mise en demeure auprès de l'entreprise relativement aux modalités, conditions ou obligations de l'Accord de contribution et peut exercer son droit, soit mettre fin à l'entente et exiger le remboursement immédiat d'une partie ou de la totalité de l'argent versé par le Canada en vertu de cette entente, et que le montant constituera une dette envers le Canada et pourra ainsi être récupéré.

__________________________
Signature

___________
Date

__________________________
Endroit

Le présent Formulaire de demande de paiement a-t-il été rempli par le requérant? Si non, remplir la section ci-dessous.	oui non
Le présent formulaire de demande de paiement a été rempli par :
Appel :	M. M^me
Titre :
Prénom :
Nom :
Nom de l’entreprise :
Address postale :
Ville :
Province/territoire :
Code postal :
Téléphone :	() -
Télécopieur :	() -
Courriel :
Cellulaire :	() -
Signature : ____________________________________ Date : ____________________________________ Endroit : ____________________________________

Section G. Présentation

Veuillez envoyer le Formulaire de demande de paiement rempli à :

écoÉNERGIE pour le chauffage renouvelable
Division de l'énergie renouvelable et électrique
Ressources naturelles Canada
615, rue Booth, pièce 150
Ottawa (Ontario) K1A 0E9

Pour de plus amples renseignements:

Courriel : ecoENERGIEpcr@RNCan.gc.ca
Tél. : 1 800 O-Canada (1 800 622-6232)
Télécopieur : 613-943-6517

IMPORTANT : L'INFORMATION MANQUANTE RETARDERA LE TRAITEMENT DE VOTRE PAIEMENT.

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